Definição: É o acumulo anormal de ar entre o pulmão e a pleura. Mais precisamente no espaço pleural, que fica entre a pleura visceral que reveste internamente o pulmão e a pleura parietal que reveste o pulmão mais externamente na caixa torácica.
O que é a pleura: Todos nós temos dois pulmões que ficam localizados dentro da caixa torácica e são recobertos por uma fina membrana que se chama pleura. A pleura é uma espécie de capa que isola os pulmões do resto das estruturas do tórax, ela é composta por duas camadas, a pleura visceral, que é a camada mais interna, e a pleura parietal, que é a camada externa, entre as pleuras existe apenas uma mínima lâmina de líquido que serve como lubrificante, impedindo que ambas fiquem aderidas.
Fisiopatologia: Os nossos pulmões são órgãos esponjosos que se mantém insuflados o tempo todo, mesmo durante a expiração. O pulmão não funciona como um balão que se enche com ar e murcha sem ar. Mesmo quando jogamos todo o ar para fora, o pulmão não fica murcho. Isso ocorre devido à pressão negativa que existe dentro do nosso tórax.
Durante a respiração normal a pressão intrapleural varia entre -8 a -9 mmHg durante a inspiração e de -3 a -6 mmHg durante a expiração. Devido à elasticidade intrínseca do pulmão a pressão intrabrônquica dos pulmões é maior do que a pressão intrapleural durante todo o ciclo respiratório e varia entre -1 e -3 mmHg durante a inspiração e +1 a +5 mmHg durante a expiração. O gradiente de pressão entre as pressões intrabrônquicas e intrapleurais separadas pelas paredes alveolares e pela pleura visceral mantém a pleura visceral dos pulmões aposta contra a pleura parietal na parede torácica, durante todo o ciclo respiratório.
Pneumotórax ocorre quando o ar entra o espaço pleural como resultado de uma ruptura em uma das superfícies pleurais. Esta ruptura pode envolver a pleura visceral, por ruptura de um "bleb" pulmonar, por ruptura da pleura parietal causada por um trauma ou ainda por descontinuidade da pleura mediastinal por ruptura de via aérea ou do esôfago, a perda da pressão intrapleural negativa e colapso do pulmão progride até que o local da ruptura original fecha-se ou então até que as pressões entre os espaços que se comunicam tornam-se iguais.
Pode ocorrer a formação de um mecanismo de válvula no local da ruptura pleural, que permite a passagem de ar para a pleura porém não permite que o ar retorne à via aérea. Esse processo é progressivo, com respiração mais profunda e mais laboriosa que por sua vez produz uma maior pressão negativa intrapleural e maior acumulo de ar dentro da cavidade pleural, que dele não pode sair, constitui-se assim pressão positiva na cavidade pleural, característica do pneumotórax hipertensivo.
Esta pressão intrapleural em níveis de 15 a 20 centímetros de água pode desviar o mediastino e interferir mecanicamente com o retorno venoso ao coração e produzir uma acentuada queda do débito cardíaco.
Classificação do Pneumotórax:
Espontâneo primário: o pneumotórax espontâneo primário é uma doença de adultos jovens, as maiorias dos pacientes estão entre as idades de 20 a 30 anos, com 85% abaixo da idade de 40 anos. A incidência anual é de 9 casos a cada 100.000 habitantes com uma prevalência maior de homens sobre mulheres com um índice de 4-6 para 1. Existe um aumento de incidência entre fumantes.
O pneumotórax espontâneo primário resulta da ruptura de "blebs" ou vesículas enfisematosas sub-pleurais, geralmente localizadas nos ápices dos pulmões. O "bleb" é um espaço preenchido por ar entre o parênquima pulmonar e pleura visceral e se desenvolve pela ruptura de parede alveolar com dissecção intrapulmonar pelo ar livre para a superfície pleural.
Uma explicação é que o "stress" mecânico causado pelo peso do pulmão em posição ereta não é distribuído uniformemente ao longo do pulmão, mas são muito mais intensas no ápice do que nas bases.
Pela lei de Laplace, a tensão na parede dos alvéolos no ápice é maior, facilitando sua distensão e ruptura. O ar alveolar pode então dissecar ao longo do septo lobular em direção ao hilo, ao longo do tecido peribrônquico. Pode ainda dissecar em direção à periferia do pulmão, formando assim vesículas sob a pleura visceral.
Os fatores de risco de recorrência incluem: mais que um episódio prévio, bolhas visíveis ao exame radiológico e pacientes longilíneos.
Espontâneo secundário: em 20% dos pacientes com pneumotórax espontâneo, o evento está relacionado a uma doença pulmonar subjacente localizada ou generalizada. O pneumotórax pode precipitar a insuficiência respiratória e os pacientes são geralmente mais idosos e têm maior comprometimento da função pulmonar. O índice de recorrência do pneumotórax secundário é relatado como similar ou até mais alto que no pneumotórax primário.
Sem dúvida, a doença pulmonar mais comumente associada ao pneumotórax espontâneo secundário é a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Essa entidade é responsável pelo segundo pico de incidência de pneumotórax espontâneo, entre as idades de 45 e 65 anos. O pneumotórax que ocorre em indivíduos mais velhos, como complicação de enfisema severo, freqüentemente é clinicamente despercebido porque os sinais e sintomas são semelhantes àqueles da doença pulmonar subjacente.
As "bullae" nesses pacientes são formadas não por ruptura alveolar como no pneumotórax espontâneo, mas sim por destruição progressiva das paredes alveolares. Devido ao fato de que a doença subjacente diminui a elasticidade do pulmão, o pneumotórax se desenvolve mais lentamente.
Estes pneumotórax, mesmo formando-se mais lentamente, podem causar severo comprometimento da função respiratória, pois estes pacientes já têm menores reserva pulmonar. Ao contrário do pneumotórax espontâneo que tem uma baixa mortalidade, o pneumotórax espontâneo em pacientes com DPOC severa têm uma mortalidade de cerca de 15 a 20%.
Também neoplasias malignas, particularmente sarcomas metastáticos podem causar pneumotórax espontâneo secundário. Mais comumente o pneumotórax secundário a osteossarcoma em criança pode ser a primeira evidência de metástase pulmonar.
Dois mecanismos pelos quais uma lesão maligna pode causar um pneumotórax foram propostos: As doenças malignas associadas com o pneumotórax são subpleurais e seu crescimento rápido leva a necrose isquêmica e perfuração no espaço pleural. Fenômeno análogo pode ocorrer com a quimioterapia levando à necrose tumoral pode causar o pneumotórax num paciente com metástase pulmonar. Os tumores do pulmão podem causar obstrução brônquica na expiração e levar a distensão alveolar, ruptura intrapulmonar, formação de "bleb" e ruptura do mesmo no espaço pleural.
O pneumotórax espontâneo pode ainda ser secundário à tuberculose tanto em fase inflamatória como em pacientes com doença cavitária avançada. Sintomas como tosse, expectoração, queda de estado geral, febre e perda de peso geralmente precedem o início do pneumotórax ou o aparecimento pneumotórax por muitos meses. Na forma cavitária o pneumotórax freqüentemente evolui para empiema tuberculoso e pode ser diagnosticado pelo escarro ou por culturas do líquido pleural. Dos pacientes que apresentam pneumotórax espontâneo primário, 2 a 3 % subseqüentemente desenvolvem tuberculose pulmonar ativa e poderiam já ser portadores de tuberculose ativa não diagnosticada na ocasião do episódio inicial de pneumotórax.
O pneumotórax associado com a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) ocorre geralmente num quadro de pneumonia por Pneumocystis carinii (PCP). Cerca de 6% dos pacientes com AIDS e PCP apresentam pneumotórax. A pneumonia por pneumocistis produz necrose com formação de múltiplos blebs subpleurais. Tais pneumotoraces são freqüentemente recidivantes, bilaterais e com fístulas aéreas persistentes. A mortalidade é elevada, neste subgrupo de pacientes.
Traumáticos: Aberto ou Fechado, presente entre 15 a 50% dos pacientes com trauma torácico. Fratura de arco costal, impacto sobre vitima em inspiração completa com a glote fechada, tiro, facada, Pequeno: lesões superficiais no parênquima pulmonar, Médio e grande: feridas penetrantes do parênquima pulmonar ou lacerações profundas, Hipertensivo: lesões das vias aéreas importantes, lacerações pulmonares com lesão de brônquios periféricos, abertura traumática da parede torácica, Abertos: trauma da parede torácica.
O Pneumotórax Hipertensivo: É o tipo mais grave e pode levar à parada cardiorrespiratória em pouco tempo, se não reconhecido e tratado rapidamente. Em alguns casos de pneumotórax a lesão na pleura faz um mecanismo de válvula, que permite a passagem de ar em direção ao tórax, mas impede a sua saída. Como resultado, cada vez que o paciente inspira, entra um pouco de ar no tórax, ficando este preso lá dentro. Conforme a quantidade de ar presa no tórax vai aumentando, a pressão intratorácica vai eleva-se progressivamente, comprimindo órgãos internos como vasos, o outro pulmão e o coração.
O pneumotórax hipertensivo é uma emergência médica e deve ser tratado de imediato.
Pneumotórax adquirido: O pneumotórax iatrogênico é secundário a algum procedimento médico invasivo, de uma simples toracocentese até biópsias trans-torácicas. O pneumotórax por barotrauma surge em decorrência da pressão positiva a que os pulmões estão sendo submetidos. No trauma, penetrante ou fechado, o pneumotórax é secundário mais comumente a fraturas de costela.
TRATAMENTO: Um pneumotórax pequeno não exige tratamento. Normalmente, ele não causa problemas respiratórios graves e o ar é absorvido em poucos dias. A absorção completa de um pneumotórax maior pode levar de duas a quatro semanas. No entanto, o ar pode ser removido mais rapidamente com a inserção de um tubo torácico no pneumotórax.
Quando o pneumotórax é suficientemente grande a ponto de comprometer a respiração, é necessária a instalação de um tubo torácico. Este é conectado a um sistema de drenagem com selo de água ou a uma válvula unidirecional, que permite a saída do ar sem permitir que haja qualquer retorno. O tubo pode ser conectado a um aspirador quando o ar continua a escapar através de uma conexão anormal (fístula) entre uma via aérea e o espaço pleural. Em algumas ocasiões, é necessária a realização de cirurgia. Freqüentemente, a cirurgia é realizada com um toracoscópio introduzido através da parede torácica no interior do espaço pleural. Nos indivíduos de alto risco (p.ex., mergulhadores e pilotos de avião), a cirurgia deve ser aventada após o primeiro episódio de pneumotórax. Nos indivíduos com um pneumotórax resistente ou que apresentaram dois episódios de pneumotórax no mesmo lado, a cirurgia é realizada para eliminar a causa do problema.
Comumente, o espaço pleural pode ser selado através da administração de doxiciclina através de um tubo torácico enquanto o ar é evacuado. No caso de um pneumotórax de tensão, a remoção emergencial do ar pode evitar a morte. O ar é imediatamente aspirado com o auxílio de uma seringa grande conectada a uma agulha introduzida no tórax. Em seguida, é realizada, separadamente, a introdução de um tubo para drenar o ar de forma contínua.
O autor é graduado em Fisioterapia pela Universidade Paulista Crefito-3/243875-f Especialista em Fisioterapia Geriátrica pela Universidade de São Carlos e Ortopedia. Atua em São Carlos. Dúvidas e Sugestões: paulinhok10@hotmail.com / Facebook Paulinho Rogério Gianlorenço.
Esta coluna é uma peça de opinião e não necessariamente reflete a opinião do São Carlos Agora sobre o assunto.
